Эти понятия связаны между собой, но не являются синонимами.

• Лактазная недостаточность (lactase deficiency) - снижение активности фермента лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки. Может приводить к неполному перевариванию лактозы.
• Мальабсорбция лактозы (lactose malabsorption) - неполное переваривание лактозы и усвоение продуктов её расщепления в тонкой кишке. Может протекать без симптомов
• Непереносимость лактозы (lactose intolerance) - возникновение желудочно-кишечных симптомов после употребления лактозы вследствие её мальабсорбции. Требует оценки индивидуальной переносимости и при необходимости коррекции питания.

Наличие лактазной недостаточности или положительного теста на мальабсорбцию не означает обязательного наличия клинической непереносимости.

Выраженность симптомов зависит от количества лактозы, состава приёма пищи, остаточной активности лактазы, кишечного транзита, микробиоты и висцеральной чувствительности. Например, при СРК симптомы могут возникать при меньшей нагрузке лактозой из-за повышенной чувствительности кишечника [1].

1. Первичная лактазная недостаточность
Связана с генетически обусловленным снижением активности лактазы после раннего детства.

В норме, в младенчестве, когда молоко является основным источником питания. активность фермента лактазы особенно высока.
У значительной части населения мира по мере взросления активность фермента физиологически снижается. Это состояние называют лактазной неперсистентностью.
Сохранение высокой активности фермента во взрослом возрасте — лактазная персистентность — связано с определёнными генетическими вариантами, распространённость которых различается между популяциями.

Лактазная неперсистентность сама по себе не означает заболевания и не требует ограничения лактозы при отсутствии симптомов [1, 2].

2. Вторичная лактазная недостаточность
Возникает вследствие повреждения слизистой оболочки тонкой кишки.

Возможные причины:

• целиакия;
• острые кишечные инфекции;
• воспалительные заболевания тонкой кишки;
• повреждение слизистой вследствие некоторых видов лечения;
• другие заболевания, сопровождающиеся нарушением структуры или функции кишечного эпителия.

При восстановлении слизистой оболочки активность лактазы и переносимость лактозы могут улучшаться. Необходимо выявлять и лечить основное заболевание, а не ограничиваться исключением молочных продуктов [1, 2].

3. Врождённая лактазная недостаточность

Редкое наследственное заболевание, при котором активность лактазы резко снижена или отсутствует с рождения.

Обычно проявляется выраженной водянистой диареей после начала питания грудным молоком или стандартной молочной смесью.

Это состояние требует специализированной диагностики и диетотерапии.

Его необходимо отличать от физиологического снижения активности лактазы в более старшем возрасте [2].

К типичным проявлениям относятся:

• вздутие живота;
• повышенный метеоризм;
• урчание в животе;
• абдоминальный дискомфорт или схваткообразная боль;
• диарея;
• иногда тошнота.

Симптомы обычно возникают после употребления лактозосодержащих продуктов. Время их появления и выраженность индивидуальны.

Ни один из этих симптомов не является специфичным для непереносимости лактозы. Подобные жалобы возможны при СРК, целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника и других состояниях [1, 2].

Кровь в стуле, необъяснимое снижение массы тела, анемию, стойкую или выраженную диарею нельзя объяснять предполагаемой непереносимостью лактозы без медицинского обследования.

Диагностика основывается на клинической оценке, выявлении связи симптомов с употреблением лактозы и, при необходимости, применении специальных исследований.

1. Анализ питания и симптомов.

• характер и выраженность симптомов;
• связь с конкретными продуктами и размером порции;
• предполагаемое количество лактозы;
• сопутствующие заболевания ЖКТ;
• влияние других компонентов пищи.

Дневник питания помогает выявить возможную связь, но самостоятельно не подтверждает лактазную недостаточность или мальабсорбцию.

2. Пробное исключение и повторное введение.

При клиническом подозрении может использоваться кратковременное ограничение лактозы с последующим повторным введением.

Оценивают:

• уменьшаются ли симптомы при ограничении лактозы;
• возвращаются ли они после её повторного употребления;
• зависит ли выраженность симптомов от количества лактозы.

Важно ограничивать именно лактозу, а не обязательно исключать все молочные продукты.

Улучшение самочувствия при исключении молочных продуктов само по себе не доказывает непереносимость лактозы, поскольку одновременно могут изменяться другие характеристики рациона.

3. Водородный дыхательный тест — один из основных неинвазивных методов выявления мальабсорбции лактозы.

4. Другие тесты

• Генетическое тестирование. Может использоваться для оценки предрасположенности к первичной лактазной неперсистентности. Не подтверждает клиническую непереносимость и не выявляет вторичную лактазную недостаточность.
• Определение активности лактазы в биоптате тонкой кишки. Позволяет непосредственно оценить активность фермента, но является инвазивным методом и не используется рутинно для диагностики непереносимости лактозы.

Непереносимость лактозы необходимо отличать от аллергии на белки коровьего молока. Несмотря на возможное сходство некоторых желудочно-кишечных симптомов, эти состояния имеют разные механизмы возникновения и требуют принципиально различных подходов к питанию.

• Непереносимость лактозы связана с усвоением молочного сахара. Желудочно-кишечные симптомы возникают вследствие мальабсорбции лактозы. Непереносимость лактозы не является иммунологической реакцией и не вызывает анафилаксию. Основные симптомы: метеоризм, флатуленция, абдоминальная боль, диарея, иногда тошнота. Анафилаксию не вызывает, но при выраженной диарее возможно обезвоживание. Диетотерапия заключается в ограничении лактозы до индивидуально переносимого количества. Обчно подходят безлактозные молочные продукты. Нет необходимости полностью исключать молочные продукты. 
• Аллергия на белки коровьего молока - это иммунологически опосредованная реакция на один или несколько белков молока. Она может быть IgE-опосредованной, не-IgE-опосредованной или смешанной. Клинические проявления зависят от механизма аллергии и могут включать кожные, желудочно-кишечные и респираторные симптомы. При IgE-опосредованной аллергии — анафилаксия [3, 4]. Диетотерапия заключается в исключении причинных молочных белков с учётом формы аллергии и индивидуальной переносимости. При подтверждённой аллергии на белки коровьего молока некоторые пациенты могут переносить молоко в составе определённых термически обработанных продуктов. Возможность их употребления должна оцениваться аллергологом; самостоятельное введение таких продуктов может быть небезопасным.

Количество лактозы существенно различается между молочными продуктами.

На него влияют:

• технология производства;
• процессы ферментации;
• степень созревания сыра;
• использование дополнительных молочных ингредиентов;
• рецептура конкретного производителя.

Поэтому содержание лактозы следует оценивать с учётом вида продукта, а не только его принадлежности к категории молочных продуктов.

• Коровье молоко любой жирности, включая обезжиренное - обычно около 5 г лактозы на 100 мл. Порция 250 мл содержит приблизительно 12 г.
• Безлактозное молоко содержит очень низкое количество лактозы. Обычно хорошо переносится при непереносимости лактозы. При его производстве лактозу обычно расщепляют лактазой на глюкозу и галактозу. Также могут применяться технологии удаления лактозы. Ферментативный гидролиз делает молоко слаще без  добавления сахара.  Он не означает автоматического уменьшения общего количества углеводов или калорий. При сопоставимом составе безлактозное молоко сохраняет основные пищевые характеристики обычного молока, включая белок и кальций [2, 6]. 
• Йогурт содержит приблизительно 3–5 г/100 г. В процессе ферментации часть лактозы метаболизируется молочнокислыми бактериями. Кроме того, живые йогуртовые культуры с достаточной активностью β-галактозидазы могут способствовать перевариванию лактозы. Поэтому некоторые люди с мальабсорбцией лактозы переносят йогурт лучше, чем аналогичное количество лактозы в молоке. Переносимость зависит от состава йогурта, наличия активных культур, порции и общего количества лактозы. Йогурт не обязательно является низколактозным только потому, что он ферментированный [2, 6]. Также некоторые производители добавляют в йогурт сухое молоко, которое является значительным источником лактозы.
• Сыры. При производстве сыра значительная часть лактозы удаляется вместе с сывороткой, а оставшаяся часть может метаболизироваться микроорганизмами в процессе созревания. Поэтому выдержанные твёрдые сыры (пармезан, чеддер и другие) обычно содержат очень мало, буквально следовые количества лактозы. Свежие и некоторые мягкие сыры могут содержать больше лактозы. При этом содержание молочного сахара зависит от технологии производства и не определяется исключительно твёрдостью сыра.
• Сливочный сыр, рикотта, творог, сметана содержат приблизительно 2–4 г/100 г. 

Сравнительных исследований немного; они небольшие и различаются по продуктам и составу участников. Поэтому нельзя уверенно утверждать, что любое безлактозное молоко повышает гликемию сильнее обычного либо полностью эквивалентно ему.
В исследовании 26 здоровых участников не обнаружили значимых различий гликемического ответа на три изученных молочных продукта. Однако продукты различались составом, поэтому результат нельзя считать доказательством одинакового действия всех видов обычного и безлактозного молока [8].
В небольших исторических исследованиях у людей с мальабсорбцией лактозы гидролизованное молоко вызывало больший подъём глюкозы, что согласуется с более полным усвоением углеводов [9, 10].
Эти результаты не позволяют делать универсальные выводы для пациентов с сахарным диабетом. При выборе продукта учитывают фактическое содержание углеводов, размер порции, переносимость и индивидуальный гликемический ответ. 

Помимо молока и традиционных молочных продуктов, лактоза может присутствовать в пищевых изделиях, содержащих добавленные молочные ингредиенты.

К ним относятся некоторые виды:

• хлебобулочных и кондитерских изделий;
• сухих завтраков;
• готовых супов и соусов;
• мясных полуфабрикатов;
• протеиновых порошков и батончиков;
• напитков и смесей для специализированного питания;
• кофейных напитков и сухих сливок.

Однако принадлежность продукта к одной из перечисленных категорий не означает обязательного наличия лактозы.

При анализе состава продукта следует обращать внимание на такие ингредиенты, как молоко, сухое молоко, молочная сыворотка, лактоза и некоторые другие молочные компоненты.

При этом содержание лактозы в ингредиентах молочного происхождения может существенно различаться.

Например, высокоочищенные молочные белки могут содержать минимальное количество лактозы, тогда как сухое молоко обычно является её значимым источником.

Для пациента с непереносимостью лактозы решающее значение имеет количество употреблённой лактозы, а не сам факт присутствия молочного ингредиента.

Лактоза может использоваться в качестве вспомогательного вещества при производстве таблеток и капсул.

Обычно её количество в лекарственных препаратах значительно меньше количества лактозы в стандартной порции молока и не вызывает симптомов у большинства людей с непереносимостью лактозы.

Однако при выраженной индивидуальной чувствительности или приёме нескольких препаратов, содержащих лактозу, этот фактор может учитываться при оценке симптомов.

Самостоятельно отменять лекарственные препараты из-за наличия лактозы в составе не следует [7].

Основная цель — уменьшить симптомы, сохраненив максимально разнообразный и полноценный рацион.
Большинству людей с непереносимостью лактозы не требуется полностью исключать молочные продукты [1, 2].

1. Определить индивидуально переносимое количество

Переносимость лактозы зависит от её количества, состава приёма пищи и индивидуальных физиологических особенностей.

Многие люди могут употреблять около 12 г лактозы за один приём без симптомов или с незначительными проявлениями. Это приблизительно соответствует одной чашке молока.

Однако это не универсальная безопасная доза: некоторые люди реагируют на меньшее количество. Переносимость оценивают индивидуально [1, 2, 11]. Определить переносимое  количество лактозы можно по дневнику питания. 

2. Использовать практические способы уменьшения симптомов

Могут помогать:

1) небольшие порции лактозосодержащих продуктов;

2) распределение лактозосодержащих продуктов в течение дня;

3) употребление лактозосодержащих продуктов вместе с другой пищей (например, в основные приемы пищи);

4) выбор безлактозных продуктов;включение в рацион ферментированных молочных продуктов;

5) выбор выдержанных сыров с низким содержанием лактозы.

Метод постепенного введения (реинтродукции) лактозы для определения индивидуального порога толерантности. После временного ограничения лактозосодержащие продукты постепенно возвращают до индивидуально переносимого количества. Это помогает определить переносимость, но не является доказанным способом восстановления собственной активности лактазы [1, 2, 11].

3. Препараты лактазы.

Для уменьшения симптомов могут использоваться препараты, содержащие фермент лактазу. Они принимаются непосредственно перед употреблением лактозосодержащих продуктов или вместе с ними в соответствии с инструкцией конкретного препарата.

Эффективность зависит от дозы фермента, количества употреблённой лактозы и индивидуальных особенностей.

Препараты лактазы не восстанавливают собственную активность фермента в слизистой тонкой кишки, а способствуют перевариванию поступающей с пищей лактозы.

Их применение не заменяет диагностику при наличии тревожных симптомов или подозрении на заболевание тонкой кишки.

• Лактоза является естественным углеводом молока и переваривается в тонкой кишке под действием лактазы.
• Лактазная недостаточность, мальабсорбция лактозы и клиническая непереносимость лактозы — взаимосвязанные, но не тождественные состояния.
• Наличие сниженной активности лактазы не означает обязательного появления симптомов после употребления молочных продуктов.
• Диагностика непереносимости должна учитывать клиническую картину, связь симптомов с употреблением лактозы и, при необходимости, результаты дыхательного тестирования.
• Непереносимость лактозы необходимо отличать от аллергии на белки коровьего молока, поскольку эти состояния имеют разные механизмы возникновения и требуют различных подходов к питанию.
• Большинство людей с непереносимостью лактозы способны употреблять определённое количество молочных продуктов. Полное и пожизненное исключение лактозы обычно не требуется.
• Основная задача диетологической коррекции — определить индивидуальный порог переносимости лактозы, уменьшить симптомы и сохранить полноценное поступление необходимых нутриентов.

1. Hammer H. F., Fox M. R., Keller J., et al. European guideline on indications, performance, and clinical impact of hydrogen and methane breath tests in adult and pediatric patients: European Association for Gastroenterology, Endoscopy and Nutrition, European Society of Neurogastroenterology and Motility, and European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition consensus. United European Gastroenterology Journal. 2022;10(1):15–40. https://doi.org/10.1002/ueg2.12133

2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Lactose Intolerance. Разделы: Definition & Facts; Symptoms & Causes; Diagnosis; Treatment; Eating, Diet, & Nutrition.

3. Venter C., Meyer R., Groetch M., et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) guidelines update — XVI — Nutritional management of cow’s milk allergy. World Allergy Organization Journal. 2024;17(8):100931.

https://doi.org/10.1016/j.waojou.2024.100931

4. Meyer R., Venter C., Bognanni A., et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guideline update — VII — Milk elimination and reintroduction in the diagnostic process of cow’s milk allergy. World Allergy Organization Journal. 2023;16(7):100785.

https://doi.org/10.1016/j.waojou.2023.100785

5. Food Standards Australia New Zealand. Australian Food Composition Database.

https://www.foodstandards.gov.au/science-data/food-nutrient-databases/afcd

6. Collins L. What is lactose intolerance? Monash University, Monash FODMAP. 2016. Образовательный материал.

https://www.monashfodmap.com/blog/what-is-lactose-intolerance/

7. NHS Specialist Pharmacy Service. Assessing the clinical impact of lactose in medicines. 2025.

https://sps.nhs.uk/articles/assessing-the-clinical-impact-of-lactose-in-medicines/

8. Lummela N., Kekkonen R. A., Jauhiainen T., et al. Effects of a fibre-enriched milk drink on insulin and glucose levels in healthy subjects. Nutrition Journal. 2009;8:45.

https://doi.org/10.1186/1475-2891-8-45

9. Rask Pedersen E., Jensen B. H., Jensen H. J., et al. Lactose malabsorption and tolerance of lactose-hydrolyzed milk. A double-blind controlled crossover study. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1982;17(7):861–864.

https://doi.org/10.3109/00365528209181106

10. Paige D. M., Bayless T. M., Huang S. S., Wexler R. Lactose hydrolyzed milk. American Journal of Clinical Nutrition. 1975;28(8):818–822.

https://doi.org/10.1093/ajcn/28.8.818

11.  Aasma Shaukat, Michael D. Levitt, Brent C. Taylor, et al. Systematic Review: Effective Management Strategies for Lactose Intolerance. Ann Intern Med.2010;152:797-803. [Epub 15 June 2010]. doi:10.7326/0003-4819-152-12-201006150-00241